Історія хвороби Гостра респіраторна вірусна інфекція, ринофарингіт, необструктивний бронхіт СР ст. тяжкості
Гостра респіраторна вірусна інфекція, ринофарингіт, необструктивний бронхіт СР ст. тяжкості
Гостра респіраторна вірусна інфекція, ринофарингіт, необструктивний бронхіт СР ст. тяжкості.
Клінічний діагноз: Гостра респіраторна вірусна інфекція, ринофарингіт, необструктивний бронхіт СР ст. тяжкості.
Скарги При надходженні: Хворий пред’являв скарги на слабкість, нездужання, частий малопродуктивний кашель, переважно виникає в нічний час доби і під ранок, на нежить, на підвищення температури до 38,5 С. На момент курації: Рідкісний кашель з відходженням малої кількості мокроти.
Захворів близько 2-х тижнів тому (15.01.08). Захворювання почалося гостро з різкого підвищення температури до 38,5 С, частого малопродуктивної кашлю, переважно виникає в нічний час доби і під ранок, нежиті. 16.01 був оглянутий педіатром вдома, після чого був поставлений діагноз: «ГРВІ» і призначено лікування: корінь солодки, бромгексин, цефазолін, полоскання горла (5 днів). Після проведеного курсу лікування стан покращився, однак через 2 дні симптоми захворювання поновилися. 24.01.08 пацієнту була зроблена Rg органів грудної клітки, після якої з можливим діагнозом «ГРВІ, гостра правостороння позалікарняна пневмонія» був направлений в стаціонар на дообстеження та відповідне лікування. Батьки пов’язують хвороба підлітка з переохолодженням.
Вагітність друга, пологи другі. Вагітність протікала із загрозою переривання на ранніх термінах. Харчування матері під час вагітності було повноцінним і різноманітним. Пологи в строк, самостійно, без ускладнень. Дитина народилася масою 3720гр довжиною тіла 51см., Закричав одразу, до грудей приклали через 3 години. Пуповина відпала на третій день. Пупкова ранка загоїлась на третій тиждень. Виписаний на 10 день в задовільному стані.
Збільшення у вазі в першому місяці: додав 600гр. З 2 — 3 800гр. У другому півріччі надбавка становила в середньому 550 гр.
У фізичному розвитку не відставав. Головку почав тримати в 2 місяці, перевертатися на бік почав в 3 місяці, сидіти в 6 місяців, стояти 8 місяців, ходити в 10.
У психічному розвитку також не відставав. Посміхатися почав наприкінці першого місяця, гуліть став у 3 місяці, почав вимовляти окремі склади в 6 місяців, коли почав вимовляти слова, фрази мати не пам’ятає. У суспільстві дитина поводиться товариські.
Грудне вигодовування тривало до 1 місяця. Соки і терте яблуко стала давати в 3 місяці в співвідношенні 30% / 70% відповідно. Підгодовувати дитину початку в 4 місяці (1 прикорм), другий у 5міс, третій в 6. Вітамін «Д» не отримував. В даний час харчується повноцінно різноманітно 5 разів на день.
Щеплення проводились все строго за графіком. При народженні дитини (у перші 12 годин життя) була проведена перша вакцинація проти вірусного гепатиту «В». На 7 день була поставлена ??вакцинація проти туберкульозу. У перший місяць Перша вакцинація проти вірусного гепатиту «В». У 3 місяці Друга вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту. В 4.5 місяців Друга вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту. В 6 місяців третя вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту. В 12 місяців вакцинація проти кору, краснухи, епідемічного паротиту. У 18 місяців перший ревакцинація проти дифтерії, правця, кашлюку, поліомієліту. У 20 місяців другого ревакцинація проти поліомієліту. Під час профілактичних щеплень патологічних місцевих і системних реакцій не спостерігалося. Алергологічний анамнез не обтяжений, на обліку у фтизіатра НЕскладається.
Перенесені захворювання: ГРВІ, бронхіт, вітряна віспа. Перебуває на диспансерному обліку у гастроентеролога з діагнозом: «Хронічний гастрит».
Соціальні умови в сім’ї сприятливі (упорядкована чотирьох кімнатна квартира, живуть 6 осіб). Домашні тварини — кішки. Річкову рибу їдять рідко. Воду, молоко п’ють не кип’ячену. За останні 2 тижні контакту з інфекційними хворими не було. Батько:; мати:
Загальний стан хворого середнього ступеня тяжкості, обумовлено інтоксикацією. Положення хворого в ліжку вільне, активне. Свідомість ясна. Вираз обличчя спокійний, поведінка звичайне, емоції стримані. Постава правильна, статура правильне, розвиток пропорційне.
Чутливість не порушена, рефлекси (черевні і сухожильні) є позитивними, не змінені, патологічної рефлексії не виявлено. Менінгіальні симптомів не виявлено.
Дослідження вегетативної НС: глоткові рефлекси без особливостей, корнеальна реакції зіниць на світло позитивні з обох сторін, дермографізм в межах норми.
Локомоторна функція без порушень, поведінка звичайне, емоції стримані.
Шкірні покриви бліді, помірно вологі, еластичність в межах норми. Температура однакова на симетричних ділянках. Висипів, вогнищевих змін на шкірі не виявлено. Волосся і нігті без видимих ??патологічних змін. Дермографізм рожевий. Слизова рота блідо-рожева, волога, на задній стінці носоглотки видно слиз
ПЖК розвинена помірно, розвиток рівномірне. Тургор м’яких тканин пружний. Набряків та ущільнень м’яких тканин не виявлено.
Лімфатичні вузли: відзначається деяке збільшення підщелепних лімфовузлів розміром до 1.0 на 1.5 см. Консистенція щільно еластична, рухливі, з сусідніми лімфовузлами і навколишніми тканинами не спаяні, безболісні.
Загальний розвиток м’язової системи нормальне, тонус і сила м’язів не знижені.
Постава хворого правильна, розвиток пропорційне. Голова правильної форми, розміри відповідають віку, деформацій кісток немає, джерельця закриті.
Кінцівки пропорційної довжини, рівні. Суглоби без патологічних відхилень.
Шкірні покриви бліді. Зів помірно гіперемована, без нальотів, піднебінні дужки без особливостей. Носове дихання утруднене
Виділення з носа помірні, слизистого характеру. Частота дихання 18 дд / хв, ритм правильний. Задишки немає. Додаткова мускулатура в акті дихання не бере участь. Голос з носовим відтінком. Вологий кашель. Грудна клітка правильної (циліндричної) форми, без деформацій, симетрична, рівномірно бере участь в акті дихання. Тип дихання змішаний. При пальпації грудної клітини болючість не виявлена. Резистентність не підвищена, голосове тремтіння рівномірне.
При порівняльній перкусії: відзначається притуплення перкуторного звуку.
Висота стояння верхівок легень, ширина полів Креніга і межі легень відповідають віковим нормам.
Аускультативно: вислуховується ослаблене жорстке дихання над усіма легеневими полями, сухі хрипи. Шуму тертя плеври немає.
При огляді ціанозу не виявлено, деформацій грудної клітки в області серця немає, видимої пульсації судин не виявлено.
При пальпації: верхівковий поштовх у 5 м.р. по среднеключичной лінії помірної сили, не розлитої, систолічного тремтіння немає. Пульс 84 уд / хв, правильний, ритмічний, м’який, достатнього наповнення.
Конфігурація серця в нормі. Судинний пучок не виходить за краї грудини.
Аускультативно: ритм правильний, тони серця чіткі, ясні, дзвінкі. Співвідношення тонів на верхівці і підставі серця не порушено. Шумів не виявлено.
Неприємного запаху з рота немає, стілець оформлений, регулярний, 1 раз на добу.
При огляді ротової порожнини: язик вологий, рожевий, з помірним білим нальотом, мигдалики не збільшені, піднебінні дужки без змін. Слизова рота волога рожева чиста. Десни без запальних явищ, не кровоточать. Акт ковтання не порушений.
Живіт не збільшеноу розмірі, симетричний, в акті дихання бере участь. Видима перистальтика кишечника і шлунка не відзначається. Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено. Пальпаторно живіт м’який. Розходження прямих м’язів живота, грижових воріт немає. При поверхневій пальпації областей болючості не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При глибокій пальпації по Образцову-Стражеско пальпуєтьсясигмовидна кишка в лівій здухвинній ділянці, не болюча. Ободова кишка безболісна. Шлунок не пальпується. Селезінка не збільшена. При глибокій пальпації печінки нижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги, плотноеластіческой консистенції, безболісний.
Селезінка безболісна, нормальних розмірів і локалізації.
Оглядом поперекової області набряків і припухлості не виявлено. При глибокій пальпації нирки не пальпуються. Симптом поколачивания негативний. Пальпаторно сечовий міхур безболісний. Сечовипускання безболісне, регулярне, 3-5 разів на день.
Гостра респіраторна вірусна інфекція, ринофарингіт, необструктивний бронхіт СР ст. тяжкості
Еозином-філи базо-філи мієло-ціти метами-елоціти паличкоядерних Сегментоядерние лімфо-ціти моно-ціти
Висновок: Загальний аналіз крові без відхилень, патології не виявлено.
Висновок: Кількість сечі відповідає нормі. Питома вага в межах норми. Білка в сечі немає (норма), еритроцитів немає, лейкоцити од. в поле зору (норма).
Висновок: на оглядовій рентгенограмі органів грудної клітини легеневі поля чисті, легеневої малюнок посилений, нечіткий, але архітектоніка його не порушена. Коріння досить структурні. Тіні середостіння без особливостей. Синуси так само без особливостей. На підставі цього робиться висновок: У даного хворого є ознаки ГРВІ, ознак за пневмонію немає.
На підставі скарг хворого на слабкість, млявість, слабкість, знижений апетит, можна припустити про наявність патологічного процесу в організмі. А так як скарги були ще й на першіння в горлі, нежить, частий кашель, можна зробити висновок, що в даний процес втягнута дихальна система, а саме верхні дихальні шляхи.
З анамнезу захворювання відомо, що процес носить гострий характер, тому що є гострий початок захворювання: різке підвищення температури тіла (до +38,50 С), поява нежитю, почуття першіння в горлі, кашель. Все це свідчить про ГРВІ.
При огляді ротової порожнини виявлена ??гіперемія мигдалин, на задній стінці носоглотки видно слиз, при пальпації підщелепних лімфовузлів, останні помірно збільшені, безболісні, плотноеластіческой консистенції, не спаяні з підлеглими тканинами. Враховуючи скарги та анамнез захворювання, правомірно поставити діагноз ринофарингіт.
Виходячи з ув’язнення Rg-графії органів грудної клітини «Висновок: на оглядовій рентгенограмі органів грудної клітини легеневі поля чисті, легеневої малюнок посилений, нечіткий, але архітектоніка його не порушена. Коріння досить структурні. Тіні середостіння без особливостей. Синуси так само без особливостей », а так само даних додаткових методів обстеження (при аускультації органів грудної клітини виявлено ослаблене жорстке дихання, сухі хрипи) робимо висновок: У даного хворого є ознаки ГРВІ, необструктивного бронхіту. Rg ознак за пневмонію немає.
Гостра респіраторна вірусна інфекція, ринофарингіт, необструктивний бронхіт СР ст. тяж.
У комплексному лікуванні гострого бронхіту мають значення адекватна антибактеріальна терапія та відновлення дренажної функції бронхів, останнє полягає в забезпеченні відходження мокротиння і усуненні бронхоспастичні явищ.
Для адекватної антибактеріальної терапії препарат вибирають з урахуванням чутливості виділеної мікрофлори, за відсутності результатів бактеріологічного дослідження мокротиння призначають антибіотики широкого спектру дії.
А. Препарати групи пеніциліну, мають бактерицидну дію щодо грампозитивних(Стафілокок, пневмокок, стрептокок), грамнегативних мікробів, дифтерійній, правцевий паличкам, деяким актиноміцетів і анаеробів.
Показання: інфекції верхніх і нижніх дихальних шляхів, інфекції шкіри і м’яких тканин, сечостатеві інфекції, профілактика післяопераційних інфекцій.
Можливі побічні ефекти: часті алергічні реакції. Препарати малотоксичні.
Препарати: Бензилпеніцилін, Метициллин, оксациліну, Ампіцилін, Амоксицилін, Карбеніцилін, Піперацилін.
Б. Препарати групи цефалоспоринів мають бактерицидну дію по відношенню до грампозитивних коків, у т.ч. пеніциліназоутворюючі стафілококів, до грамнегативних бактерій, причому не інактивуються у присутності бета-лактамази.
Показання: гострі та хронічні інфекції дихальних органів, сечостатевих шляхів, генералізовані інфекції, менінгіти.
Побічні ефекти: дисбактеріоз, стоматит, алергічні реакції, нефротоксичність; для парентеральних препаратів тромбофлебіт.
Препарати Парентеральні: Цефазолін, Цефалотин, Цефуроксим, Цефотаксим, Цефоперазон, Цефтриаксон, Цефамандол, Цефтазидим;
В. Карбапенеми. Найбільш широкий спектр дії з усіх існуючих антибактеріальних препаратів. Показання: перитоніти, септицемія, остеомієліти, менінгоенцефаліти, післяопераційні інфекції.
Г. Макроліди. Мають бактериостатическим дією по відношенню до грампозитивних мікроорганізмів, а також внутрішньоклітинним (Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia).
Показання: Гнійно-запальні процеси дихальних шляхів, плеврити, рожістие запалення, мастити, гінекологічні інфекції.
Можливі побічні ефекти: диспепсія, діарея, алергічні реакції, транзиторне підвищення рівня печінкових трансаміназ, можлива холестатична жовтяниця.
Препарати: Еритроміцин, Рокситроміцин, Азитроміцин, Кларитроміцин.
Д. Аміноглікозиди. Мають бактерицидну дію відносно стафілококів і Enterobacteriaceae, неактивний по відношенню до стрептококів і анаеробів.
Показання: захворювання кишечника, інфіковані рани, інші захворювання, викликані чутливими до аміноглікозидів мікробами.
Можливі побічні ефекти: ототоксичну, нефротоксична дія, тромбофлебіти. Відзначено високу токсичність препаратів.
Препарати: Стрептоміцин, Гентаміцин, Амікацин, Сізаміцін, Тобраміцин.
Є. Тетрацикліни. Мають бактериостатическим дією по відношенню до грампозитивних і грамнегативних мікробів, спірохети, лептоспір, великим вірусам, анаеробів.
Показання: стрептококові інфекції (ангіни, скарлатина, септичні ендокардити); бруцельоз, туляремія, поворотний тиф.
Можливі побічні ефекти: гепатотоксична, тератотоксіческое дії.
Препарати: Тетрациклін, Метациклин (рондоміцін), Доксициклін.
Для профілактики грибкових ускладнень застосовують протигрибкові антибіотики.
Можливі побічні ефекти: диспепсія, підвищення температури тіла.
Препарати: Ністатин, Клотримазол, Амфотерицин В, амфоглюкамін, Флюконазол, Кетоконазол, Ітраконазол, Флюцітозін.
З метою відновлення дренажної функції бронхів використовують відхаркувальні засоби, спазмолітичні препарати при наявності бронхоспазму, відходженню мокротиння сприяють дихальні вправи, теплі ножні ванни, гарячі інгаляції лужних розчинів або відварів лікарських рослин, рясне гаряче питво.
Засоби, що сприяють виділенню бронхіального секрету:
а) муколітіки, знижують в’язкість мокротиння за рахунок лізису пептидних (трипсин), дисульфідних (ацетилцистеїн, месна) зв’язків, розщеплення позаклітинної ДНК (дезоксирибонуклеаза). Побічні ефекти рідкісні, індивідуальні, протипоказання: підвищена чутливість до препаратів.
Препарати: ацетилцистеїн (мукомікст, флуімуціл), амброксол, дорназа альфа (пульмозім), месна (містаброн), бромгексин (Сольвін, броксін), карбоцистеин (мукодін).
Фітопрепарати-муколітики,містять суху рослинну слиз, сприяють відділенню мокротиння за рахунок її розрідження: корінь алтея, плід анісу.
Б) відхаркувальні препарати рефлекторного дії (блювотні в малих дозах), стимулюють рухову активність ворсинок епітелію і посилюють секрецію бронхіальних залозами слизу, розріджує мокротиння.
Протипоказання: підвищений ризик легеневих і стравохідних кровотеч).
Препарати: трава термопсису, корінь істода, лікоріна гідрохлорид.
Бронхолитические кошти розширюють просвіт бронхів, застосовуються для купірування та попередження бронхоспастического синдрому.
А) Бета-адреноміметики надають пряме розслаблюючу дію на мускулатуру бронхів, надають лікувальну і профілактичну дії.
Побічні дії: позитивний хроно-і інотропниий ефекти, протипоказання: тахіаритмії, коронаросклероз, гострі міокардити, одночасне застосування некардиоселективного бета-адреноблокаторів.
Препарати: ізопреналін в дозі 2.5-5 мг під язик для купірування бронхоспазму, 2.5 мг 3-4 рази / день для попередження, орципреналін.
Б) Блокатори м-холінорецепторів запобігають опосередковану ацетилхоліном стимуляцію чутливих нервових волокон, застосовуються для запобігання бронхоспазма.
В) Інгібітори фосфодіестерази мають виражений бронхолітичних ефектом в комбінації з десенсибілізуючу дію, застосовуються як для купірування, так і для попередження бронхоспастического синдрому. Побічні дії: позитивний хроно-і інотропниий ефекти, а також пов’язані з порушенням ЦНС — порушення сну, неспокій. Протипоказання: епілепсія, гострий період інфаркту міокарда, виражена артеріальна гіпотензія.
Препарати: амінофілін (еуфілін) у разовій дозі 240 мг, теофілін у разовій дозі 400 мг.
Окороков А.Н. «Лікування хвороб внутрішніх органів», Вітебськ, 1997
Машковский М.Д. Лікарські засоби, частина 1 і 2. Москва, «Медицина», 1999 р.
(C) Все про дипломах — Замовити диплом, купити диплом. Дипломи на замовлення — Диплом форум DiplomForum.ru
Incoming search terms:
Comments closed.